Атипичная пневмония (SARS) появилась 16 ноября 2002 года в городе Фошань провинции Гуандун, Китай. Она распространилась в Юго-Восточной Азии, а затем по всему миру.
Неадекватные средства индивидуальной защиты от SARS во время первоначальной вспышки привели в 2003 году к заражению 80 медицинских работников Народной больницы Пекинского университета.
Воспаление легких было главным рентгенологическим признаком SARS. Для лечения воспаления применялась пульс-терапия высокими дозами противовоспалительных гормонов глюкокортикоидов. Побочный эффект терапии — некроз головки бедренной кости.
Медицинские работники, заразившиеся SARS в Народной больнице Пекинского университета, получали одинаковые схемы лечения и планы реабилитации.
Наиболее тяжелые последствия после реабилитации от атипичной пневмонии – некроз головки бедренной кости и легочный фиброз. Исследование 2020 года подводит итоги 15-летнего наблюдения за состоянием легких и костей пациентов, перенесших SARS.
В исследовании участвовал 71 пациент. Пациенты пребывали в стационаре от 10 до 70 дней. В качестве лечения получали метилпреднизолон внутривенно в суточной дозировке до 800 мг.
Пациенты ежегодно проходили КТ легких и МРТ тазобедренного сустава с 2003 по 2018 год, а также тесты легочной функции в 2006 и 2018 годах.
Восстановление легких оценивалось с помощью компьютерной томографии легких и функциональных легочных тестов. Восстановление после некроза головки бедренной кости оценивалось с помощью МРТ тазобедренного сустава и опросников функции тазобедренного сустава.
Функциональные легочные тесты
Чтобы оценить состояние легких пациентов, перенесших SARS, проводились функциональные тесты. Среди них:
- МОС 25-75% — мгновенная объемная скорость выдоха 25-75 процентов от ФЖЕЛ, в норме > 80%,
где ФЖЕЛ— форсированная жизненная емкость легких. Разница между объемами воздуха в легких в начале и конце форсированного выдоха. - ОФВ1/ФЖЕЛ — индекс наличия или отсутствия ухудшения проходимости дыхательных путей, в норме 75-80%,
где ОФВ1— объем форсированного выдоха за одну (первую) секунду.
Результаты легочных тестов в 2006 году:
- У 10 из 46 (21,74%) пациентов обнаружена рестриктивная дыхательная недостаточность.
Дыхательная недостаточность по рестриктивному (ограничительному) типу – ограничение максимальной глубины вдоха. Рестриктивная дыхательная недостаточность возникает из-за поражения легочной ткани и невозможности легких полностью расправиться во время вдоха. - У 16 из 46 (34,78%) пациентов обнаружено снижение диффузионной способности легких.
Диффузионная способность легких (DL) — способность газа переходить из альвеол в эритроциты. DL показывает, насколько эффективно протекает газообмен. Снижение DL возникает из-за утолщения альвеоло-капиллярной мембраны, уменьшения участвующего в газообмене альвеолярного объема, нарушениях легочного кровотока.
Результаты легочных тестов в 2018 году:
- У 1 из 52 (1,92%) пациентов обнаружена обструктивная дыхательная недостаточность.
Дыхательная недостаточность по обструктивному типу характеризуется одышкой с затруднённым выдохом. Обструктивная дыхательная недостаточность возникает из-за нарушения проходимости бронхов. - Ни у одного из пациентов не обнаружена рестриктивная дыхательная недостаточность.
- Количество пациентов с нарушенными значениями МОС 25%-75% увеличилось. Нарушения обнаружены у 16 из 52 (40,38%) пациентов.
- У 18 (38,46%) пациентов наблюдалось снижение диффузионной способности легких. По сравнению с результатами тестов 2006 года процент пациентов со сниженной DL незначительно вырос, но разница не была статистически значимой.
Компьютерная томография легких
Компьютерная томография легких 71 пациента, перенесшего SARS, показала:
- У 27 пациентов в течение 15 лет наблюдался симптом «матового стекла» (GGO).
GGO – многочисленные уплотнения легочной ткани. GGO определяется на компьютерной томографии как снижение прозрачности легких с сосудистым и бронхиальным рисунком на матовом фоне легочной ткани. GGO возникает из-за утолщения межальвеолярных перегородок. - В 2003 году у двух пациентов не было никаких аномалий на КТ легких, но в 2004 и 2007 годах наблюдались изменения, похожие на «матовое стекло».
- С 2003 по 2018 год процент поражений легочной ткани постепенно снижался.
- Восстановление повреждений легких происходило в большей степени в период с 2003 по 2004 год, а затем оставалось стабильным до 2018 года.
Сравнение результатов легочных тестов и КТ
В общей сложности 35 пациентов прошли легочные функциональные тесты как в 2006, так и в 2018 годах. Через 6 месяцев после заражения в 2003 году когорта была разделена на две группы: нормальные результаты КТ и аномальные результаты КТ. Параметры теста легочной функции сравнивались между группой нормальных результатов КТ (22 пациента) и группой аномальных результатов КТ (13 пациентов). Результаты:
- За последние несколько лет в группе аномальных результатов КТ существенных изменений легочной функции не наблюдалось.
- Между двумя группами достоверно снижались только ОФВ1/ФЖЕЛ и значение МОС 25%-75%.
- Другие параметры, включая общую емкость легких и диффузионную способность легких по окиси углерода, существенно не изменились через 15 лет после заражения SARS.
- У пациентов в группе нормальных результатов КТ легочная функция в 2018 году была лучше, чем в 2006 году.
Выводы по результатам легочных тестов и КТ
Легкие, пораженные SARS, восстанавливаются в большей степени в течение 1 года после реабилитации.
Легочная функция в 2018 году была в основном такой же, как и в 2006 году, с умеренно нарушенной диффузионной способностью. Хотя существенного восстановления не произошло, нужно принять во внимание естественное ухудшение легочной функции за 15 лет.
Легочная функция у пациентов с нормальными результатами КТ после выздоровления в 2003 году была существенно лучше, чем у пациентов с аномалиями. Это означает, что легочная функция может быть улучшена в большей степени, если эффективно справиться с острой фазой инфекционной вирусной пневмонии.
МРТ тазобедренного сустава
Для лечения воспаления легких, вызванного SARS, применялись высокие дозы противовоспалительных гормонов глюкокортикоидов. Побочный эффект этой терапии — некроз головки бедренной кости. Предыдущие исследования показали, что субхондральный остеонекроз после системного стероидного лечения наблюдался у 5-10% пациентов с SARS и что кумулятивная доза стероидов была фактором риска развития остеонекроза.
Для определения стадии некроза головки бедренной кости использовалась международная классификация остеонекроза головки бедра ARCO (5 стадий).
МРТ тазобедренного сустава в 2003 году показала:
- Наличие некроза головки бедренной кости у 15 из 71 пациента.
- В этой когорте у 7 пациентов был односторонний остеонекроз, а у 8 — двусторонний.
- Общее число пораженных остеонекрозом конечностей — 23, так как у некоторых пациентов имелись двусторонние поражения.
Результаты МРТ с 2003 по 2018 год:
- Объем остеонекроза:
- быстро уменьшался с 2003 (38,83 ± 21,01)% по 2005 год (30,38 ± 21,23)%;
- медленно уменьшался с 2005 по 2013 год (28,99 ± 20,59)%;
- нарастал до 2018 года (25,52 ± 15,51)%.
- Среди 23 конечностей у 15 пациентов с некрозом головки бедренной кости стадия остеонекроза стабилизировалась во время наблюдения у 16 конечностей 10 пациентов (3 на стадии IIA, 8 на стадии IIB, 4 на стадии IIC и 1 на стадии IIIC).
- Состояние одной конечности улучшилось со стадии IIB до стадии IIA.
- В 6 конечностях у 4 пациентов наблюдалось прогрессирующее ухудшение состояния.
Оценка функции тазобедренного сустава по шкале Харриса
40 пациентов прошли оценку функции суставов в марте 2018 года:
- У 13 пациентов с остеонекрозом головки бедренной кости средний балл составил 69,69 ± 13,72.
- У 27 пациентов без остеонекроза средний балл составил 78,70 ± 11,94.
- Из 40 пациентов 29 (72,5%) имели относительно стабильную функцию тазобедренного сустава в течение 15 лет наблюдения.
- У 7 пациентов (17,5%) наблюдалось умеренное ухудшение.
- У 4 пациентов (10%) развился артрит, сопровождающийся плохой подвижностью.
Выводы по результатам МРТ и оценке функции суставов
Состояние некроза головки бедренной кости, вызванного высокодозным стероидным лечением вирусной пневмонии, может оставаться стабильным в течение длительного времени.
Некроз головки бедренной кости может стать обратимым.
