Болезнь Паркинсона (БП) – прогрессирующее нейродегенеративное заболевание. Оно характеризуется рядом моторных и немоторных симптомов. Среди моторных симптомов – скованность мышц, тремор, малоподвижность, нарушение равновесия. Среди немоторных – расстройства сна, запоры, потливость, снижение артериального давления, утомляемость, когнитивная дисфункция.
За годы или даже десятилетия до появления классических моторных симптомов процесс БП связан с характерными предшествующими симптомами. Патология при БП включает потерю дофаминовых нейронов среднего мозга, нейровоспаление и развитие во многих областях мозга внутринейрональных белковых скоплений – агрегатов, богатых α-синуклеином и называемых тельцами Леви.
Болезнь Паркинсона – второе по распространенности нейродегенеративное заболевание, которым страдают 2-3% населения в возрасте старше 65 лет. Генетические исследования показывают, что в ~ 5% случаев БП является семейным заболеванием, а в некоторых семьях наследственная БП проявляется в ~ 25% случаев.
Старение – наиболее значимый фактор риска болезни Паркинсона. Анализ генов, связанных с риском БП, выявил множественные клеточные дисфункции, включая регуляцию иммунной системы и гомеостаз белков. Исследования биомаркеров также подтверждают хроническое системное воспаление при БП, а нарушения иммунной системы связаны с повышенным риском БП. Хотя неизвестно, что служит спусковым крючком для болезни Паркинсона, в некоторых случаях замешаны бактериальные и вирусные инфекции.
Болезнь Паркинсона у пациентов с коронавирусом SARS-CoV-2
Испанские, израильские и бразильские ученые описали случаи, когда у пациентов с COVID-19 развился клинический паркинсонизм, изолированно или с другими неврологическими нарушениями, в течение 2–5 недель после заражения коронавирусом SARS-CoV-2.
Возраст пациентов – 35, 45 и 58 лет, у всех троих была тяжелая респираторная инфекция, требующая госпитализации. После приема традиционных дофаминергических препаратов у двух пациентов уменьшились симптомы паркинсонизма, а третий пациент выздоровел самопроизвольно.
Во всех случаях визуализация головного мозга выявила снижение активности нигростриарного дофаминергического нервного пути, отвечающего за двигательную активность. Дофаминергические нейроны этого пути высвобождают дофамин. При БП эти нейроны гибнут.
Ни у одного из пациентов не было семейной истории болезни Паркинсона или истории болезни с симптомами, предшествующими болезни Паркинсона. Один пациент прошел генетическое тестирование, не выявившее риска БП.
Эти случаи не доказывают причинно-следственную связь между инфекцией SARS-CoV-2 и развитием паркинсонизма. Возможно, описанные пациенты были предрасположены к БП, а вирусная инфекция SARS-CoV-2 только ускорила нейродегенеративный процесс. Однако быстрое появление тяжелых двигательных симптомов вскоре после вирусной инфекции по-прежнему указывает на наличие причинной связи. Кроме того, ни у одного из пациентов до заражения COVID-19 не было симптомов, предшествующих БП.
Нет описаний невропатологии у пациентов, у которых паркинсонизм развился остро после инфекции SARS-CoV-2. Однако исследование, описывающее невропатологию 43 пациентов без паркинсонизма, умерших от COVID-19, обнаружило доказательства активации микроглии и инвазии цитотоксических Т-клеток (T-киллеров, уничтожающих поврежденные клетки) в ствол мозга. Эти невропатологические признаки также связаны с болезнью Паркинсона. Микроглия – резидентные макрофаги центральной нервной системы. Их функция – защита центральной нервной системы от патогенов. Но избыточная активация микроглии может вызывать гибель нейронов.
Три возможных механизма быстрого развития болезни Паркинсона после инфекции SARS-CoV-2
Описанные ниже механизмы могут работать как по отдельности, так и совместно.
Во-первых, при тяжелой форме COVID-19 в сочетании с состоянием гиперкоагуляции – сгущения крови – сообщалось, что сосудистые инсульты развиваются во многих органах, включая мозг. Возможно, это может напрямую повредить нигростриарный путь подобно тому, что наблюдается при сосудистом паркинсонизме. Однако в вышеупомянутом исследовании на 43 умерших пациентах не сообщалось о кровотечениях или тромбозах мелких сосудов головного мозга.
Во-вторых, воспалительные заболевания повышают риск болезни Паркинсона. Возможно, что выраженное системное воспаление, вызванное тяжелой формой COVID-19, может вызвать нейровоспаление и гибель нейронов дофамина. Считается, что дофаминовые нейроны среднего мозга особенно чувствительны к системному воспалению. Несколько исследований продемонстрировали повышенный уровень провоспалительного цитокина IL-6 при COVID-19, а в одном отчете было высказано предположение, что нарушен кинурениновый путь метаболизма триптофана, который регулирует воспаление и иммунитет. Оба эти механизма связаны с БП.
В-третьих, SARS-CoV-2 может быть нейротропным вирусом, поскольку вирусная РНК была обнаружена в мозге некоторых пациентов, умерших от COVID-19. Кроме того, невропатологические исследования с использованием иммуноокрашивания агрегированного α-синуклеина показали, что процесс БП начинается в обонятельной системе или в кишечных нервах, а затем распространяется по нервным путям в другие области мозга. Действительно, гипосмия (снижение обоняния) и запор – предвестники БП, и агрегаты α-синуклеина могут вносить вклад в их патофизиологию. Поразительно, что гипосмия и дисгевзия (расстройство вкуса) распространены при COVID-19, а SARS-CoV-2 может инфицировать желудочно-кишечный тракт, что позволяет предположить, что этим путем вирус получает прямой доступ к областям мозга, связанным с БП. Кроме того, дыхательные пути иннервируются блуждающим нервом, который может быть еще одним порталом для проникновения вируса в мозг. Помимо этого, дофаминовые нейроны среднего мозга экспрессируют высокие уровни рецептора ACE2, который необходим для проникновения вируса SARS-CoV-2 в клетку. Возможно, это делает дофаминовые нейроны уязвимыми для атаки SARS-CoV-2.
Интересная возможность заключается в том, что поражение нейронов SARS-CoV-2 приводит к усилению регуляции нейронального α-синуклеина. Такое увеличение α-синуклеина наблюдалось после заражения вирусом Западного Нила и вирусом западного конского энцефалита, а животные, лишенные нейронального α-синуклеина, были более восприимчивы к вирусному энцефалиту по сравнению с животными, у которых есть этот белок. Эти данные свидетельствуют о том, что экспрессия α-синуклеина увеличивается во время вирусной инфекции нервной системы и действует как фактор ограничения вируса. При COVID-19 возможно, что устойчиво повышенные уровни интранейронального α-синуклеина приводят к образованию агрегатов, аналогичных агрегатам в мозгу при БП, что может сопровождаться гибелью нейронов.
Если последняя теория верна, то SARS-CoV-2 может предрасполагать к развитию БП в более позднем возрасте. Экспериментальные исследования и данные, полученные в семьях с увеличенной экспрессией генов α-синуклеина, показывают, что устойчиво повышенные уровни α-синуклеина способствуют накоплению этого белка. Наряду с этим долговременное системное воспаление и / или нейровоспаление из-за COVID19 может способствовать развитию БП.
Вывод
Хотя острый паркинсонизм в сочетании с COVID-19 встречается редко, широкое распространение SARS-CoV-2 в обществе может привести к тому, что большая часть пациентов будет предрасположена к развитию болезни Паркинсона в более позднем возрасте, особенно потому, что на них будут также действовать нормальные процессы старения. Поэтому важно внимательно следить за большими когортами пациентов с COVID-19 и наблюдать их на предмет проявлений БП. Если у пациентов с SARS-CoV-2 риск развития болезни Паркинсона и других связанных нейродегенеративных заболеваний повышен, крайне важно определить методы лечения, которые снижают этот риск. Связь между COVID-19 и БП также подразумевает, что достижение коллективного иммунитета путем естественного заражения большой части населения может иметь катастрофические долгосрочные последствия.
