Содержание

Постковидный синдром (длительный ковид) – широкий спектр долгосрочных симптомов, которые вызывает вирус SARS-CoV-2. Постковидным синдромом страдают почти 3% населения Великобритании.

Для разных штаммов коронавируса распространенность и длительность постковидного синдрома различаются. У 51-87% пациентов с постковидным синдромом симптомы сохраняются через 2-6 месяцев наблюдения и через 6-12 месяцев постепенно уменьшаются.

Ученые Бирмингемского университета в Великобритании выяснили, какие симптомы сопровождают постковидный синдром. В исследовании участвовали более 486 тысяч пациентов, перенесших коронавирус. Контрольная группа – почти 2 миллиона здоровых людей. Критерий постковидного синдрома – постоянные симптомы через 12 и более недель от начала COVID-19.

Симптомы постковидного синдрома

Самые распространенные симптомы – усталость, одышка, расстройства сна и когнитивные нарушения.

Некоторые пациенты жалуются на:

  • потерю вкуса и обоняния;
  • кашель;
  • боль в суставах;
  • боль в груди;
  • головную боль;
  • выпадение волос;
  • диарею;
  • чихание;
  • затруднение эякуляции;
  • снижение либидо;
  • хриплый голос;
  • лихорадку.

Кашель и одышка могут сохраняться в течение 2-3 месяцев после заражения и уменьшаться через 6 месяцев. Усталость и психоневрологические симптомы могут сохраняться дольше. «Туман в голове», на который жалуются пациенты с постковидным синдромом, может сохраняться до 6-12 месяцев.

Факторы риска постковидного синдрома

В большей степени подвержены постковидному синдрому:

  • молодые;
  • женщины;
  • менее экономически обеспеченные лица;
  • менее социально активные лица;
  • курящие;
  • страдающие ожирением и другими сопутствующими заболеваниями, например, хронической обструктивной болезнью легких.

Причины постковидного синдрома

Американские ученые показали, что одна из причин постковидного синдрома – воспаление, которое сохраняется после инфекции COVID-19. В исследовании участвовали 24 человека, 1-3 месяца назад перенесшие коронавирус. Среди них были люди с неврологическими, а также с другими жалобами по поводу постковидного синдрома.

У всех участников сохранялось воспаление после коронавируса:

  • Был значительно повышен уровень IL-4 – цитокина, который важен для работы мозга, в том числе, функции памяти. IL-4 противодействует провоспалительным цитокинам. Повышение уровня IL-4 может сигнализировать о попытке организма подавить нейровоспаление.
  • У участников с неврологическими симптомами был незначительно повышен уровень IL-6 – цитокина, связанного с острой фазой воспаления. Хронически повышенный уровень IL-6 может предсказывать инвалидность в пожилом возрасте.

Некоторые симптомы постковидного синдрома связаны с одноорганной и полиорганной недостаточностью

Ученые из Великобритании сопоставили симптомы, анализы крови и данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) у пациентов с постковидным синдромом. Анализы крови, в целом, были в норме, за исключением повышения лактатдегидрогеназы, креатининкиназы, холестерина и средней концентрации гемоглобина. МРТ выявила нарушения в одном органе у 59% пациентов, в двух и более органах – у 23%. Обычно нарушения были легкими. Чаще всего встречались стеатоз печени, фиброзное воспаление почек и увеличение размеров селезенки.

Стеатоз печени ассоциировался с системными симптомами и сильной одышкой. Больше всего симптомов испытывали пациенты с нарушением работы легких и нарушением функций трех и более органов.

С симптомами постковидного синдрома были связаны изменения параметров печени:

  • Высокий уровень жира в печени присутствовал у 31% пациентов с тяжелой одышкой, но только у 21% без тяжелой одышки. И наоборот, низкий уровень жира в печени был более вероятен у тех, у кого не было тяжелой одышки.
  • Увеличение печени было связано с более низким показателем качества жизни. Увеличение печени присутствовало у 14% пациентов с низким качеством жизни, но только у 5% с более высоким качеством жизни.

Симптомы, результаты анализов крови и МРТ не могли предсказать, как будет развиваться постковидный синдром и когда наступит выздоровление. Большинство симптомов разрешалось через 12 месяцев, особенно сердечно-легочные и системные.

Детали исследования – в статье «Постковидный синдром и полиорганная недостаточность». Исследование опубликовано в журнале Journal of the Royal Society of Medicine.

Механизмы постоквидного синдрома

Резервуары коронавируса способствуют развитию постковидного синдрома

Ученые из ведущих клиник США, Швеции, Великобритании и Южной Африки обследовали множество пациентов, переболевших COVID-19. Результаты анализов показали, что коронавирус способен скрываться в различных органах даже через 16 месяцев после выздоровления, создавая резервуары своего активного генетического материала. Вирусный белок может определяться в крови не постоянно, а только при снижении иммунитета, которое позволяет вирусу активнее размножаться. Длительное сохранение вируса в организме поддерживает воспаление и способствует появлению симптомов постковидного синдрома.

Ученые обнаружили, что вирусные резервуары влияют на развитие постковидного синдрома через шесть механизмов:

  1. Чрезмерная иммунная реакция и хроническое воспаление с последующим истощением иммунных клеток и иммунопатологией.
  2. Ухудшение работы и гибель клеток органа или ткани, являющейся резервуаром.
  3. Подавление врожденного иммунитета.
  4. Нарушение естественных механизмов жизнедеятельности клеток организма и активности их генов.
  5. Повышение свертываемости крови и образование аномальных провоспалительных тромбов, включающих спайковые белки SARS-CoV-2.
  6. Реактивация латентных инфекций через подавление системы интерферона.

Ученые считают, что ключевую роль в патогенезе постковидного синдрома играет нарушение кишечного микробиома, вызванное резервуарами коронавируса. Сначала изменение иммунного ответа ухудшает разнообразие и активность микробиома. В результате микробиом начинает иначе производить метаболиты, которые регулируют иммунную и гуморальную системы организма. Также дисбактериоз повышает предрасположенность к инфекциям, поскольку нарушается синтез молекул, нейтрализующих патогены. Дополнительно из-за дисбактериоза возрастает воспаление кишечника и повышается его проницаемость, что облегчает перемещение патогенов и поддерживает воспаление.

Ученые подчеркивают, что резервуары коронавируса также способствуют аутоиммунным заболеваниям. Механизм аутоиммунитета ученые связывают с хронической формой COVID-19, которая стимулирует выработку организмом нейтрализующих аутоантител. Такие антитела реагируют не только на SARS-CoV-2, но и на клетки сердца, кишечника, легких, почек и мозга. В результате происходит повреждение этих органов и ухудшение их функций.

Вирусные резервуары могут быть и непосредственной причиной ряда симптомов постковидного синдрома: усталости, сниженной концентрации внимания, боли в мышцах и суставах, нарушении сна, тревоги и депрессии. Механизм связан с блуждающим нервом, который иннервирует внутренние органы и регулирует уровень воспаления. Ветви блуждающего нерва могут обнаруживать иммунные ответы на SARS-CoV-2 в тканях, что приводит к нейровоспалению и появлению симптомов постковидного синдрома.

Резервуары коронавируса увеличивают риск деменции. Например, механизм постковидной болезни Альцгеймера связан с вирусным поражением центральной нервной системы. Чтобы защититься от инфекций, мозг вырабатывает антимикробный белок бета-амилоид. Однако этот же белок увеличивает риск развития болезни Альцгеймера как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

Детали исследования – в статье «Борьба с невидимым врагом: как резервуары вируса влияют на здоровье после COVID-19». Исследование опубликовано в журнале Nature Immunology.

Постковидный синдром связан с активацией комплемента

Ещё один механизм развития постковидного синдрома открыли швейцарские ученые. Они обнаружили, что у пациентов с постковидным синдромом повышена активность системы комплемента.

Система комплемента — часть иммунной системы, состоящая из белков крови, которые усиливают способность иммунных клеток уничтожать патогены. В активном состоянии компоненты комплемента образуют мембраноатакующий комплекс, который нарушает целостность чужеродных клеток и приводит к их гибели. Система комплемента необходима для поддержания воспалительного ответа, защиты от инфекций и устранения поврежденных клеток. Чрезмерная активность системы комплемента приводит к повреждению тканей организма и нарушению свертываемости крови, способствуя тромбообразованию.

По сравнению с полностью выздоровевшими людьми, у пациентов с постковидным синдромом изменяются уровни компонента комплемента C7 и комплекса C5bC6, которые необходимы для образования мембраноатакующего комплекса. Соотношение C5bC6/C7 повышено как при остром COVID-19, так и при постковидном синдроме, что подтверждает повышенную активность комплемента и изменение работы иммунной системы не только при остром COVID-19, но и на протяжении долгого времени после выздоровления.

Повышенная активность комплемента способствует тромбообразованию и повреждению тканей:

  • У пациентов с постковидным синдромом снижен уровень антитромбина III, что может способствовать развитию тромбоза.
  • Повышенная активность комплемента способствует разрушению эритроцитов и тромбовоспалительным реакциям.
  • При постковидном синдроме у пациентов повышается уровень фактора свертывания крови VIII, а также увеличивается соотношение липопротеинов низкой плотности к липопротеинам высокой плотности, что является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Активации комплемента способствуют наличие аутоантител, антител к вирусам герпеса, а также повреждение тканей. Тяжелый COVID-19 связан с образованием аутоантител и воспалением, которое сохраняется даже после выздоровления. У пациентов с постковидным синдромом повышены антитела к вирусу Эпштейна-Барр и цитомегаловирусу. Всё это может способствовать активации комплемента и поддержанию постковидного синдрома.

Противовирусные препараты, подавляющие коронавирус и герпесвирусы, могут уменьшить тромбовоспалительные реакции. Терапевтические средства, нацеленные на систему комплемента, могут принести пользу для лечения постковидного синдрома.

Детали исследования – в статье «Как система комплемента способствует постковидному синдрому». Исследование опубликовано в журнале Science.

Одышка и непереносимость физической нагрузки после коронавируса

Пациенты часто испытывают усталость, одышку и непереносимость физической нагрузки после COVID-19. Ученые Британского фонда сердца исследовали постковидный синдром у 159 пациентов в течение 14-месячного периода после госпитализации по поводу COVID-19. Средний возраст пациентов – 55 лет, 46% имели в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания. По группам лечения коронавируса:

  • 69% – получали кислород;
  • 56% – получали стероиды;
  • 26% – получали противовирусную лекарственную терапию;
  • 20% – получали неинвазивную респираторную поддержку;
  • 9% – получали инвазивную вентиляцию легких.

Каждый седьмой пациент умер или был повторно госпитализирован, а 68% пациентов обращались в больницу.

Ученые обнаружили, что при постковидном синдроме у пациентов развивается хроническое сердечно-почечное повреждение.

Острое повреждение почек

Острое повреждение почек (ОПП) связано со смертностью при COVID-19. Подтвержденный миокардит был связан с ОПП при госпитализации и признаками воспаления в мозговом веществе почки через 28-60 дней после выписки. Эту связь можно объяснить системным воспалением, активацией свертывающей системы крови, микрососудистой дисфункцией и хронической инфекцией COVID-19.

В клинической практике для оценки риска при COVID-19 и в период реабилитации может использоваться биомаркер NT-proBNP – мозговой натрийуретический пропептид, уровень которого повышается при сердечной недостаточности.

Миокардит

У каждого восьмого пациента (13%) через 28-60 дней после COVID-19 сохранялся миокардит. Основной причиной возникновения миокардита был коронавирус, реже – ишемическая болезнь сердца. Миокардит как осложнение после COVID-19 был связан с последующим легочным фиброзом.

Рубцовая ткань миокарда снижает насосную функцию сердца и связана с неблагоприятным прогнозом. После COVID-19 рубцы миокарда появлялись у каждого пятого пациента. Причины появления рубца включали миокардит, тромбоз микрососудов и инфаркт миокарда.

Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) обратно коррелировал с подтвержденным миокардитом. Гликированный гемоглобин повышается выше нормы при сахарном диабете и почечной недостаточности, а снижается ниже нормы – при заболеваниях, которые связаны с укороченным сроком жизни эритроцитов. Здоровые люди с низким уровнем HbA1c обычно госпитализируются с более тяжелым COVID-19 и, следовательно, большим поражением миокарда. Но пациенты с сердечно-сосудистыми факторами риска и более высоким уровнем HbA1c госпитализируются раньше, с относительно более легким COVID-19. Обратную корреляцию уровня HbA1c с миокардитом можно объяснить системным воспалением, которое приводит к анемии и снижению выживаемости эритроцитов.

Диагностика миокардита

Постковидный синдром чаще развивается у женщин. Вероятность миокардита при коронавирусе также выше у женщин. Миокардит был связан с нарушением сократительной способности левого желудочка.

Диагностировать миокардит можно по повышению тропонина. Однако уровень тропонина может увеличиваться не только из-за повреждения миокарда, но и из-за гипоксии, гипотензии, ишемии и почечной недостаточности. Поэтому клиническая оценка пациентов с COVID-19 и сердечно-легочными симптомами должна включать подробный анамнез, обследование с измерением частоты сердечных сокращений, сердечного ритма, артериального давления, аускультацию и электрокардиограмму в 12 отведениях. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний или подозрении на повреждение сердца следует измерить уровень тропонина. При повышении тропонина необходима эхокардиография. Перикардиальная боль в груди, седловидная элевация ST на ЭКГ и желудочковые аритмии подтверждают вероятность миокардита. В этом случае следует провести МРТ сердца.

Хроническая усталость после коронавируса

Постоянная усталость – один из симптомов постковидного синдрома. Недавнее исследование американских ученых показало, что половина пациентов с постковидным синдромом страдают от хронической усталости.

Как распознать синдром хронической усталости – критерии Fukuda, 1994:

  1. Необъяснимая, постоянная или повторяющаяся усталость, которой раньше не было и которая не является результатом постоянного напряжения, не проходит после отдыха и приводит к существенному снижению прежнего уровня профессиональной, образовательной, социальной и личной активности.
  2. Одновременное появление четырех и более симптомов из списка ниже, симптомы сохраняются или повторяются в течение 6 и более месяцев подряд и не предшествуют усталости:
    • нарушение кратковременной памяти или концентрации внимания, существенно снижающее прежний уровень профессиональной, образовательной, социальной и личной активности;
    • боль в горле;
    • болезненность шейных или подмышечных лимфатических узлов;
    • мышечная или многосуставная боль без припухлости или покраснения суставов;
    • головные боли нового типа, изменение тяжести головных болей;
    • состояние не улучшается после сна;
    • недомогание после физической нагрузки длится более 24 часов.

Усталость связана с нарушением работы глимфатической системы головного мозга. Глимфатическая система выводит из мозга отходы. При нарушении ее работы спинномозговая жидкость застаивается, и в центральной нервной системе (ЦНС) скапливаются токсины.

Коронавирус может поражать скелетные мышцы, вызывая воспаление мышечных волокон и нервно-мышечных соединений, а также митохондриальную дисфункцию. Всё это также может способствовать слабости, усталости и непереносимости физических нагрузок.

Стимуляция блуждающего нерва для лечения усталости после коронавируса

Ученые Медицинской школы Икана на горе Синай (США) показали, что стимуляция блуждающего нерва может помочь пациентам с постковидной хронической усталостью. В исследовании участвовали 14 перенесших коронавирус пациентов с хронической усталостью, которая соответствовала критериям Fukuda.

Блуждающий нерв стимулировали с помощью устройства, которое прикреплялось к козелку уха и генерировало электрические импульсы. Импульсы воздействовали на ушную ветвь блуждающего нерва, которая в области козелка расположена близко к коже. Пациенты стимулировали блуждающий нерв по 35 минут в день ежедневно в течение 6 недель.

Результаты исследования

У 57% пациентов состояние улучшилось: повысилось физическое функционирование по шкале SF-36, снизились выраженность наиболее беспокоящего симптома и уровень усталости. Побочных эффектов не было. Единственный симптом, на который стимуляция блуждающего нерва не влияла – нарушение кратковременной памяти или концентрации внимания.

В исследовании не было контрольной группы, поэтому положительный результат мог объясняться эффектом плацебо. Однако обзор испытаний лечения синдрома хронической усталости показал, что самый высокий уровень положительных результатов для плацебо составляет 24%, в то время как настоящее исследование показало уровень улучшения 57%.

Нарушение когнитивных и психических функций при постковидном синдроме

Коронавирусная инфекция ухудшает работу головного мозга. Отрицательное воздействие происходит по нескольким направлениям: инфицируются нервные клетки, изменяется структура мозга и его питание, подавляется выработка нейромедиаторов.

Из-за дефицита серотонина ухудшается память

Серотонин – нейромедиатор, необходимый для работы гиппокампа – отдела мозга, который отвечает за память.

Ученые из Университета Пенсильвании (США) заметили, что у переболевших COVID-19 длительно снижен уровень серотонина.

Дефицит серотонина является следствием вирусного воспаления и непрекращающейся передачи сигналов интерферона I типа (ИФН-I). Сигналы ИФН-I ухудшают синтез серотонина в желудочно-кишечном тракте, снижая активность генов, ответственных за всасывание триптофана – предшественника серотонина. Они также способствуют расщеплению свободного серотонина и уменьшению количества тромбоцитов – основного резервуара циркулирующего серотонина.

Эксперименты на мышах подтвердили, что нормализация уровня серотонина улучшает память, восстанавливает способность к распознаванию новых объектов и повышает когнитивные функции. Для восстановления нормального уровня серотонина были эффективны следующие способы:

  • повысить выработку серотонина, используя добавки триптофана (улучшали когнитивные функции);
  • непосредственно повысить эффективность использования существующего серотонина с помощью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС улучшали память);
  • стимулировать передачу нервных импульсов в мозг, повышая активность сенсорных нейронов добавками триптофана и капсаицина;
  • снизить вирусное воспаление.

Детали исследования – в статье «Причина постковидного синдрома – низкий серотонин». Исследование опубликовано в журнале Cell.

Инфицирование центральной нервной системы

Коронавирус проникает в ЦНС, из-за чего повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Через проницаемый ГЭБ в ЦНС проникают воспалительные цитокины, которые вызывают нейровоспаление.

Нарушение микроархитектуры мозга

У пациентов с постковидным синдромом изменена микроструктура мозга. Уменьшена толщина коры, изменена микроструктура белого вещества, снижен регионарный кровоток, особенно в лобной доле и лимбической системе.

Поражение периферических нейронов

Нарушение вкуса и обоняния у пациентов с постковидным синдромом может быть результатом проникновения коронавируса в обонятельные клетки. Коронавирус вызывает воспаление и, как следствие, изменение вкусового порога.

Реабилитация пациентов с постковидным синдромом

В начале реабилитации следует исключить красные флаги: снижение насыщения крови кислородом при физической нагрузке и нарушение сердечного ритма. При обнаружении красных флагов в первую очередь следует лечить основную патологию.

После исключения красных флагов следует провести скрининг на ортостатическую непереносимость и обострение симптомов после нагрузки. Ухудшение симптомов может произойти сразу или через 12-72 часа после нагрузки и длиться от нескольких часов до нескольких недель.

Пациентам с обострением симптомов после нагрузки следует следить за началом, продолжительностью и интенсивностью обострения и исследовать возможные провоцирующие факторы. Для уменьшения обострения предлагается обучение методам самопомощи: дыхательным техникам, управлению стрессом, оптимизации быта. Следует избегать резкого повышения интенсивности реабилитации.

Пациентам с ортостатической непереносимостью следует употреблять достаточное количество жидкости и соли и избегать провоцирующих факторов, таких как длительное стояние, жара и обильные приемы пищи. Могут использоваться компрессионные чулки и бандаж для брюшной полости, а также фармакологические вмешательства. Чтобы избежать ортостатической непереносимости, предпочтительны регулярные аэробные упражнения в невертикальном положении: плавание, лежачий велоэргометр, а также упражнения с отягощениями.

Пациентам с психическими расстройствами и нарушениями сна рекомендованы психотерапия и фармакологическая терапия. Снижение стресса на основе осознанности (MBSR) может быть полезным для уменьшения тревоги, депрессии и проблем со сном. Физические упражнения также облегчают психические расстройства. Для лечения когнитивных нарушений могут использоваться когнитивная стимуляция, изменение окружающей среды и восстановительные когнитивные упражнения.

Подробнее о реабилитации – в статье «Постковидный синдром: реабилитация». Обзор опубликован в журнале Journal of the Formosan Medical Association.

Лечение постковидного синдрома

Дексаметазон – глюкокортикоид, оказывающий противовоспалительное действие, может снизить вероятность возникновения миокардита.

Антитромботическая терапия может использоваться для профилактики постковидного синдрома у госпитализированных пациентов с COVID-19, так как при постковидном синдроме активируется свертывающая система крови.

Эмпаглифлозин. Иммуномодулирующие препараты, такие как ингибитор янус-киназы барицитиниб и ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа эмпаглифлозин, оказывают благотворное влияние на пациентов с диабетом 2 типа с высоким сердечно-сосудистым риском.

Стимуляция блуждающего нерва улучшает состояние пациентов с постковидной хронической усталостью, а также может снижать воспаление, подавляя продукцию воспалительных цитокинов.

Вакцинация. Данные Управления национальной статистики Великобритании показывают, что у лиц, получивших две дозы вакцины от коронавируса, вероятность возникновения постковидного синдрома на 41% ниже.

Лечебная физкультура при постковидном синдроме

Физические упражнения помогают преодолеть усталость, непереносимость физических нагрузок, одышку, уменьшить проблемы с психическим здоровьем и сном, а также снизить боль в мышцах и суставах.

Пациентам с постковидным синдромом рекомендована ЛФК в течение 6-8 недель. ЛФК при постковидном синдроме включает:

  • аэробные упражнения;
  • тренировки с отягощениями;
  • тренировку дыхательных мышц.

Эффективность ЛФК подтвердило рандомизированное контролируемое исследование с участием 39 пациентов с постковидным синдромом после легкой формы COVID-19. В течение 8 недель группа вмешательства выполняла контролируемые аэробные упражнения и упражнения с отягощениями низкой и умеренной интенсивности. Контрольная группа поддерживала общую физическую активность в соответствии с рекомендациями ВОЗ, без контролируемых занятий. У группы вмешательства среднее максимальное потребление кислорода (МПК) выросло на 5,7%. У контрольной группы МПК не изменилось. 42,1% участников из группы вмешательства сообщили об отсутствии симптомов через 8 недель. В контрольной группе – только 16,7%. Физические упражнения привели к значительному улучшению качества жизни, снижению утомляемости, уменьшению депрессии и улучшению функционального состояния, а также к улучшению состояния сердечно-сосудистой системы и мышечной силы по сравнению с контрольной группой.

Постковидный синдром у детей

Реабилитация детей с постковидным синдромом включает:

  • аэробные упражнения;
  • тренировки с отягощениями;
  • расслабляющие упражнения;
  • упражнения для легких;
  • лечение синдрома постуральной ортостатической тахикардии;
  • когнитивную тренировку;
  • психологическую и социальную реабилитацию для возвращения к школьным занятиям.

Выводы

Постковидный синдром включает хроническое воспаление сердечно-сосудистой системы, поражение легких, активацию свертывающей системы крови и нарушение физических и психических функций. Каждый 7-ой пациент с постковидным синдромом умер или был повторно госпитализирован, а каждые 2 из 3-х пациентов обращались в больницу. Профилактика и лечение постковидного синдрома, а также вакцинация могут снизить смертность и улучшить качество жизни пациентов, перенесших коронавирус.

Полезная статья, нужная информация? Поделитесь ею!

Кому-то она тоже будет полезной и нужной:

Источники

Наш канал в Telegram:

Статьи по схожим темам: