Содержание рекомендаций

Рекомендации предназначены, в первую очередь, для специалистов

  • Руководителей подразделений медицинских организаций.
  • Врачей общей практики.
  • Врачей скорой медицинской помощи.
  • Врачей-инфекционистов.
  • Врачей-реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционных стационаров.
  • Врачей-акушеров-гинекологов.
  • Врачей-педиатров.
  • Других специалистов, оказывающих помощь пациентам с COVID-19.

Распространение вируса

  • Заражение происходит через дыхательные пути, желудок, кишечник. Возможно, через слизистую глаз.
  • Источник инфекции – больной человек или человек в инкубационном периоде. Инкубационный период у взрослых: от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток. У детей: от 2 до 10 дней, чаще 2 дня.
  • Пути передачи:
    1. Воздушно-капельный: разговор, чихание, кашель.
    2. Воздушно-пылевой: инфицированный воздух, инфекционные аэрозоли.
    3. Контактный: поверхности и предметы, контаминированные вирусом. При комнатной температуре SARS-CoV-2 жизнеспособен на предметах в течение 3 суток.
    4. Фекально-оральный.

Профилактика

Неспецифическая профилактика: предотвращение распространения инфекции

  • Изолировать больных и лиц с подозрением на заболевание.
  • Обязательно круглосуточно применять медицинские маски пациентами. Это вдвое снижает риск для окружающих.
  • Гигиена:
    1. Мыть руки с мылом 20 сек.
    2. Использовать одноразовые салфетки при чихании и кашле.
    3. Прикасаться к лицу только чистыми салфетками или вымытыми руками.
  • Использовать одноразовые медицинские маски. Менять каждые 2 часа.
  • Обязательно использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ).
  • Орошать слизистую полости носа изотоническим раствором хлорида натрия для снижения числа вирусов и бактерий.
  • Своевременно обращаться в медицинские организации при появлении симптомов острой респираторной инфекции (ОРВИ). Это уменьшит вероятность осложнений.
  • Постоянно проветривать помещения для снижения концентрации вируса.
  • Запретить использовать кондиционеры (сплит-системы). Они повышают риск инфицирования, блокируя естественную вентиляцию.
  • Обязательно обеззараживать медицинские отходы. Они чрезвычайно эпидемиологически опасны. Физические методы обеззараживания: термические, микроволновые, радиационные. В медицинской организации должна быть специализированная установка.
  • Дезинфицировать биологические жидкости больного и рабочие поверхности с использованием дезинфицирующих средств, содержащих хлор.

Медикаментозная профилактика у взрослых

Препараты

  • Рекомбинантный интерферон альфа. При назальном введении предотвращает размножение вирусов в дыхательных путях. Побочные эффекты и противопоказания отсутствуют.
  • Умифеновир. Проявляет системное противовирусное действие. Противопоказан беременным.
  • Гидроксихлорохин. Проявляет системное противовирусное действие, предотвращает воспаление. Противопоказан беременным и пациентам с ретинопатией. Препарат применяют с осторожностью для пациентов с заболеваниями сердца, почек, гепатитом, псориазом.

Категории людей

  • Здоровые, 60+, люди с диабетом и другими хроническими заболеваниями. Рекомбинантный интерферон альфа: по 3 капли (3000 ME) в каждый носовой ход 1 раз утром, каждый день или через день. Или умифеновир по 200 мг 2 раза в неделю, 3 недели.
  • Беременные: только интраназально рекомбинантный интерферон альфа 2b.
  • Врачи, люди при единичном контакте с заболевшим. Рекомбинантный интерферон альфа 2 раза в сутки (разовая доза 3000 ME, суточная – 6000 ME) и умифеновир по 200 мг 1 раз в день в течение 10-14 дней. Или гидроксихлорохин: в 1-й день по 200 мг утром и вечером, потом по 200 мг 1 раз в неделю, 3 недели.

Защита

Индивидуальная защита

  1. Медицинская шапочка.
  2. Противочумный (хирургический) халат, комбинезон инфекциониста защитный I типа.
  3. Респиратор класса не ниже FFP2 или аналог.
  4. Две пары медицинских перчаток.
  5. Защитные очки/экраны, защитный козырёк.
  6. Бахилы.

 Пояснения по использованию респиратора

  • Длительность использования респиратора в течение рабочего дня ограничена только гигиеническими соображениями.
  • Респиратор снимать в перчатках за резинки. Не касаясь поверхностей респиратора, сначала снять нижнюю резинку, затем верхнюю.
  • При дефиците респираторов возможно их ограниченное повторное использование.
  • Условия повторного использования респиратора:
    1. Респиратор не имеет физических повреждений.
    2. Респиратор обеспечивает плотное прилегание к лицу.
    3. Респиратор не создает избыточного сопротивления дыханию из-за повышенной влажности.
    4. Респиратор не имеет видимых следов контаминации биологическими жидкостями.
    5. Длительность и кратность повторного использования определяются выполнением всех условий 1 – 4.
  • При повторном использовании маркировать респиратор своими инициалами, дезинфицировать ультрафиолетовым бактерицидным облучением (не более 2 м от источника, не менее 30 минут), давать полностью высыхать, хранить в бумажном пакете или салфетке.
  • При повторном использовании, надевать поверх респиратора хирургическую маску. Маску менять после контакта с каждым пациентом.
  • Использованные респираторы нельзя мыть, механически чистить, обрабатывать дезинфектантами, обеззараживать высокими температурами, паром.
  • Запрещена передача другому человеку использованного респиратора.

Защита персонала в помещениях организаций

  • Разграничить потоки потенциально инфицированных и неинфицированных пациентов.
  • Организовать сменную работу персонала.
  • Произвести зонирование диагностических кабинетов для ограничения контактов персонала с пациентами.
  • Убирать помещения кабинетов, стерилизовать оборудование и мебель.
  • При хирургических манипуляциях полностью и максимально включать вентиляцию. На улице воздух из операционных будет сильно разбавлен и не должен рассматриваться в качестве возможного инфекционного агента.
  • В приемном отделении для обеззараживания воздуха и поверхностей использовать дезинфицирующие средства, бактерицидные облучатели.

Защита персонала при транспортировке

  • Выездная бригада надевает СИЗ непосредственно перед выездом. СИЗ менять после каждого больного. Использованные СИЗ помещать в дезинфицирующий раствор, потом выбросить в контейнер для медицинских отходов класса В.
  • В процессе эвакуации пациента дезинфицировать воздух в салоне автомобиля бактерицидными облучателями и (или) другими устройствами для обеззараживания воздуха и (или) поверхностей.
  • При загрязнении салона биологическим материалом пациента незамедлительно обеззаразить места загрязнения.
  • Запрещена транспортировка более одного больного в одной машине.
  • Запрещена перевозка в той же машине лиц, контактировавших с больным.
  • После эвакуации пациента выездной бригаде продезинфицировать обувь и руки, открытые части тела обработать кожным антисептиком. Переодеться в запасной комплект одежды.
  • После эвакуации пациента дезинфицировать все поверхности в салоне автомобиля и медицинские изделия. После экспозиции дезинфицирующий раствор смыть чистой водой, протереть насухо, проветрить до исчезновения запаха.
  • После дезинфекции обеззаразить воздух и салон автомобиля бактерицидными облучателями в течение не менее 20 минут.

Течение заболевания

  • У 80% пациентов заболевание протекает в легкой форме ОРВИ.
  • Тяжелые формы развиваются у пациентов из групп риска: сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, 60+.
  • У детей более легкое течение болезни. Развитие вирусной пневмонии не характерно, симптомы менее выражены, летальные исходы редки.
  • Изменение обоняния на ранней стадии заболевания может свидетельствовать о поражении головного мозга.

Клинические проявления COVID-19

  • ОРВИ: поражение только верхних отделов дыхательных путей.
  • Двусторонняя пневмония.
  • Пневмония без дыхательной недостаточности.
  • Пневмония с острой дыхательной недостаточностью (ОДН).
  • Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).
  • Гипоксемия, снижение сатурации крови кислородом (SpO2) менее 88 %.
  • Сепсис.
  • Септический (инфекционно-токсический) шок.
  • Тромбозы.
  • Тромбоэмболии.

Симптоматика

Для COVID-19 характерны симптомы ОРВИ.

  • Повышение температуры тела, высокая лихорадка.
  • Кашель сухой или с небольшим количеством мокроты.
  • Насморк.
  • Боль в горле.
  • Кровохарканье.
  • Одышка.
  • Учащенное и затрудненное дыхание.
  • Учащенное сердцебиение.
  • Ощущение заложенности в грудной клетке.
  • Утомляемость.
  • Слабость.
  • Миалгия.
  • Признаки конъюнктивита.
  • Аносмия.
  • Гипосмия.
  • Снижение вкуса.
  • Головная боль.
  • Нарушение и спутанность сознания.
  • Тошнота.
  • Диарея.
  • Рвота.

Диагностика

Физикальное обследование

  • Аускультация и перкуссия легких.
  • Пальпация лимфатических узлов.
  • Исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки.
  • Термометрия.
  • Оценка уровня сознания.
  • Измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений (ЧДД).
  • Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии.

 Лабораторная диагностика

  • Выявление РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот. Забор материала происходит из носоглотки и/или ротоглотки. Для повышения концентрации вируса носоглоточные и орофарингеальные мазки должны быть помещены в одну пробирку. Температура при транспортировке должна быть +2° +8° C. Время хранения образцов до исследования не должно превышать 5 дней при +2° +8°C, может быть больше при -20° С или -70°С.
  • Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с прогнозом при пневмонии.

Инструментальная диагностика

  • Рентгенография (РГ) не подходит для ранней диагностики из-за низкой чувствительности.
  • Компьютерная томография (КТ) имеет максимальную чувствительность в выявлении изменений в легких, характерных для COVID-19 пневмонией.
  • Объем поражения легких при РГ и КТ может не иметь прямой корреляции с клинической тяжестью заболевания. Выявляемые признаки не являются специфичными и не позволяют установить этиологический диагноз.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) легких – дополнительны метод визуализации. Результативность сильно зависит от имеющегося опыта и квалификации врача. УЗИ легких не заменяет использование РГ и КТ, но при большом потоке больных может ускорить диагностику пневмонии для отдельных групп пациентов, например, беременных, новорожденных.

Лечение

Общие рекомендации по лечению

  • Пока нет объективных доказательств эффективности или неэффективности препаратов этиотропного лечения COVID-19.
  • До подтверждения этиологического диагноза использовать схемы лечения сезонных ОРВИ: интраназально интерферон альфа, индукторы интерферона, противовирусные препараты с широким спектром активности, например, умифеновир.
  • На начальных стадиях болезни интерферон-альфа подавляет репликацию вирусов в дыхательных путях, снижает вирусную нагрузку, облегает симптомы, уменьшает длительность болезни. Рекомбинантный ИФН-α2b при интраназальном введении обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противовирусным действием.
  • Пациентам с легкой формой заболевания: гидроксихлорохин в комбинации с интерфероном альфа или умифеновир с интерфероном альфа.
  • Проводить упреждающую противовоспалительную терапию (до развития пневмонии, ОРДС, сепсиса).
  • Проводить поддерживающую патогенетическую и симптоматическую терапию.
  • Для профилактики отека головного мозга и отека легких проводить инфузионную терапию на фоне форсированного диуреза. Фуросемид 1% 2–4 мл внутримышечно или внутривенно болюсно.
  • Применять энтеросорбенты при выраженной интоксикации, дискомфорте в животе, тошноте, рвоте.
  • Обеспечивать достаточное поступление жидкости в организм. Суточная потребность должна рассчитываться с учетом лихорадки, одышки, диареи, рвоты. Достаточное количество жидкости: 1,5-2 литра в сутки и более, если нет противопоказаний по соматической патологии.
  • Пациентам в тяжелом состоянии проводить антибактериальную терапию.
  • Пациентам в тяжелом состоянии и наличии показаний проводить инфузионную терапию. Чем меньше скорость введения жидкости, тем безопаснее для пациента. Для снижения объема инфузионной терапии проводить зондовое питание стандартными и полуэлементарными смесями. Питание должно быть частым и дробным для исключения переполнения желудка и уменьшения экскурсии легких.
  • При ОРДС тяжелой степени, малорекрутабельных легких и острого легочного сердца (или высокого риска острого легочного сердца) как можно раньше начинать экстракорпоральную мембранную оксигенацию, это снижает летальность.
  • Пациентам в тяжелом состоянии проводить оксигенотерапию с положением лежа на животе не менее 2-х раз в сутки, суммарно 12-16 часов. Раннее применение прональной позиции улучшает оксигенацию, помогает избежать интубации и снижает летальность. Методология прон-позиции: пациента положить на живот, подложить валики под грудную клетку и таз, чтобы живот не оказывал избыточного давления на диафрагму, и не развивались пролежни лица. Противопоказания к прональной позиции: нарушение сознания (угнетение или ажитация); гипотензия; недавняя операция на брюшной или грудной полостях; массивное кровотечение; повреждения спинного мозга; нарушения ритма, которые могут потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца.
  • При ОРДС и наличии показаний не задерживать интубацию трахеи и начало искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Прогрессирование дыхательной недостаточности может происходить очень быстро. Отсрочка интубации трахеи ухудшает прогноз.
  • При ОРДС продлевать респираторную поддержку до 14 суток и более. При положительной динамике оксигенирующей функции легких возможно повторное ухудшение течения ОРДС. Средняя продолжительность ИВЛ у выживших: 14-21 день.

Этиотропное лечение

  • Местная иммуномодулирующая, противовоспалительная и противовирусная терапия: рекомбинантный интерферон альфа по 3 капли в ноздрю (3000 МЕ) 5 раз в день в течение 5 дней.
  • Противовирусная терапия детям. Легкая и средняя степень тяжести заболевания: интерферон альфа. Тяжелая форма: внутривенные иммуноглобулины, ингибиторы протеаз (лопинавир + ритонавир).
  • Комбинации препаратов: хлорохин, гидроксихлорохин, лопинавир + ритонавир, азитромицин (в комбинации с гидроксихлорохином), препараты интерферонов.
  • Монотерапия лопинавиром + ритонавиром не сокращает сроки госпитализации и не демонстрирует большую эффективность, чем стандартная симптоматическая терапия. Монотерапия рекомендована только при противопоказаниях к хлорохину, гидроксихлорохину, мефлохину.

Патогенетическое лечение

  • Терапия микротромбозов и нормализация микроциркуляции в легких низкомолекулярными гепаринами (НМГ). Они радикально повышают выживаемость больных. В профилактических дозах показаны ВСЕМ госпитализированным пациентам. При отсутствии НМГ использовать гепарин, нефракционированный гепарин (НФГ). При тромбозе глубоких вен, тромбоэмболии легочных артерий использовать лечебные дозы НМГ/НФГ. Повышенное протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время не относятся к противопоказаниям НМГ/НФГ.
  • Противопоказания профилактических доз НМГ/НФГ:
    1. Продолжающееся кровотечение.
    2. Уровень тромбоцитов в крови ниже 25*109/л.
    3. Выраженная почечная недостаточность (для НМГ).
  • Упреждающая противовоспалительная терапия: тоцилизумаб, сарилумаб. При ОРДС происходит избыточный ответ иммунной системы, быстро высвобождаются цитокины (цитокиновый шторм), наступает угроза жизни.
  • Признаки цитокиновго шторма:
    1. Интерлейкин-6 (IL-6) > 40 пг/мл.
    2. СРБ > 60 мг/л или рост уровня СРБ в три раза.
    3. Ферритин крови > 1000 нг/мл.
    4. Объем уплотненной легочной ткани 50-75%.
    5. Снижение SpO2.
    6. Лихорадка >38° С в течение 5 дней.
    7. Лейкоциты < 3,0-3,5*109 /л,
    8. Лимфоциты < 1*109 /л и/или < 15%.
  • Противопоказания ингибиторов рецепторов IL-6:
    1. Сепсис патогенами, отличными от COVID-19.
    2. Гепатит В.
    3. Иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов.
    4. Аспартатаминотрансфераза (АСТ) или аланинаминотрансфераза (АЛТ) больше чем в 5 раз верхней границы нормы.
    5. Нейтропения < 0,5*109/л.
    6. Тромбоцитопения < 50*109/л.
  • При туберкулезе назначение ингибиторов рецепторов IL-6 согласовывать с физиатром.
  • Резервная терапия при гипервоспалении (по жизненным показаниям): глюкокортикостероиды, барицитиниб.

Симптоматическое лечение

  • Купирование лихорадки при температуре выше 38,0-38,5° С. Жаропонижающее первого выбора – парацетамол. По 500-1000 мг до 4 раз в день, но не более 4 г в сутки.
  • Ринит, фарингит, ринофарингит. Местно: солевые изотонические и гипертонические растворы. Дополнительно: увлажняющие/ элиминационные препараты, назальные деконгестанты, антисептические растворы.
  • Бронхит. Мукоактивные: ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин. Бронхолитическая терапия и ингаляции: сальбутамол, фенотерол.

Антибактериальная терапия

  • Выбор антибиотиков и способ их введения производить на основании: тяжести состояния пациента, предшествующего приема антибиотиков, результатов микробиологической диагностики.
  • Для пациентов в тяжелом состоянии проводить комбинированную терапию:
    1. Защищенные аминопенициллины: амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам.
    2. Цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон, цефотаксим цефтаролина фосамил) внутривенно в комбинации с азитромицином или кларитромицином внутривенно.
    3. Цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон, цефтотаксим) внутривенно в комбинации с респираторным фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутривенно.
    4. При использовании фторхинолонов с препаратами группы 4-аминохинолонов (хлорохин, гидроксихлорохин, мефлохин) есть риск кардиотоксического эффекта.

Терапия больных с артериальной гипертензией

  • Продолжать лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторами рецепторов к ангиотензину.
  • Не подтвердилось опасение, что поскольку АПФ 2 – функциональный рецептор для SARS-CoV-2, то соответствующие препараты повышают риск смерти.
  • Есть косвенные данные о возможном протективном действии этих препаратов при COVID-19.

Мониторинг состояния пациентов

  • Температура тела. Ежедневно, минимум два раза в день. Особое внимание: повышение температуры после нормализации в течение суток и более.
  • ЧДД. Ежедневно. Если ЧДД более 22 в минуту и лечение на дому, то проводить госпитализацию.
  • Ежедневно. При уровне ≤ 93% дотировать кислород.
  • КТ, РГ. Не реже, чем один раз в 7 дней. Характер и площадь поражения легких.
  • ЭКГ. Возможно нарушение ритма, острый коронарный синдром, удлинение интервала QT.
  • Лейкоциты, нейтрофилы, лимфоциты, тромбоциты.
  • АЛТ, АСТ, СРБ, ферритин, тропонин.
  • D-димер.
  • Протромбиновое время.
  • Фибриноген.
  • IL-6.
  • Т-лимфоциты, В-лимфоциты.

Беременность, акушерская тактика и ведение новорожденных

  • Независимо от срока беременности проводить профилактику кровотечения.
  • Беременным противопоказаны рекомбинантный интерферон бета-1b и противомалярийные препараты. Их применять только по жизненным показаниям.
  • Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания увеличивает риск материнской летальности и вызывает много осложнений.
  • Если при использовании ИВЛ развивается гипоксия, дыхательная недостаточность, альвеолярный отек легких, рефрактерный септический шок, то по жизненным показаниям производить кесарево сечение. Обязательна профилактика коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения.
  • При спонтанной родовой деятельности в разгар пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем.
  • Новорожденным:
    1. Не рекомендовано отсроченное пережатие пуповины.
    2. Не рекомендован контакт мать-ребенок.
    3. Не прикладывать к груди.
    4. Максимально быстро выносить из родильного зала.
    5. Вакцинация и неонатальный скрининг отложить до установления COVID-отрицательного статуса.
    6. Для каждого ребенка индивидуальны: предметы диагностики, лечения, средства ухода.

Критерии выписки пациентов

  • 2 отрицательных анализа на SARS-CoV-2 с интервалом не менее одного дня.
  • Температура тела менее 37,2° С.
  • СРБ менее 2-х норм.
  • Уровень лейкоцитов выше 3,0 х 109/л.
  • SpO2 более 96%.

 Патологоанатомические вскрытия

  • Проводить в максимально ранние сроки.
  • Фото, видео фиксация всех диагностически значимых морфологических изменений.
  • Гистологическое исследование морфологических изменений основных органов. Особое внимание – органам дыхательной системы.
  • Микроскопическое исследование:
    1. Проксимальный и дистальный отделы трахеи.
    2. Центральная часть легкого с сегментарными бронхами, правые и левые бронхи первого порядка.
    3. Репрезентативные участки легочной паренхимы из правого и левого легкого.
    4. Печень.
    5. Селезенка.
    6. Почки.
    7. Сердце.
    8. Надпочечник.
    9. Поджелудочная железа.
    10. Головной мозг с мягкой мозговой оболочкой.
    11. Желудок.
    12. Тонкая кишка.
    13. Толстая кишка.
    14. Внутригрудной лимфатический узел.
    15. Другие измененные органы и ткани.
  • Диагноз дифференцировать: COVID-19 – основное заболевание или другое заболевание, при наличии COVID-19.

Рекомендации руководителям организаций скорой, стационарной, амбулаторной медицинской помощи

  • Информировать:
    1. Медицинских работников о профилактике, диагностике и лечении COVID-19.
    2. Население о рисках COVID-19, профилактике, своевременном обращении за медицинской помощью при симптомах ОРВИ.
  • Организовать:
    1. Проведение противоэпидемических мероприятий при выявлении подозрения на COVID-19.
    2. Соблюдение режима проветривания, обеззараживания воздуха, дезинфекции, использования СИЗ.
    3. Контроль концентрации дезинфицирующих средств.
    4. Увеличение кратности дезинфекционных обработок.
    5. Возможность дистанционного оформления листков нетрудоспособности, выписки лекарств, доставки их на дом.
    6. Возможность амбулаторного лечения на дому при бессимптомной или легкой степени тяжести.
    7. Госпитализацию пациентов с нетипичным течением ОРВИ, внебольничной пневмонией.
    8. Прием пациентов с подозрением на COVID-19 через приемно-смотровые боксы и дальнейшую маршрутизацию пациентов в медицинской организации.
    9. Работу без возможности пересечения персонала, контактирующего с пациентами и не контактирующего.
    10. Тестирование персонала, контактирующего с больными COVID-19, на SARS-CoV-2.
    11. Возможный перенос сроков плановой медицинской помощи.
  • Обеспечить:
    1. СИЗ.
    2. Средства экстренной профилактики для персонала.
    3. Аппаратуру: пульсоксиметры, ИВЛ, установки обеззараживания медицинских отходов класса В.
    4. Тест-системы для диагностики COVID-19.
    5. Расходные материалы для отбора проб на наличие COVID-19.
    6. Месячный запас дезинфицирующих средств.

Источник

Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Министерство здравоохранения Российской Федерации.