Некоторым пациентам со злокачественными опухолями и аутоиммунными заболеваниями назначают ритуксимаб. Ритуксимаб – это моноклональное антитело к B-лимфоцитам, которое истощает B-клетки.

Пациенты, которые получают ритуксимаб, предрасположены к заражению вирусными инфекциями. Французские ученые описали затяжные формы инфекции SARS-CoV-2 со стойкой лихорадкой и ухудшением дыхания у двух пациентов, получавших ритуксимаб для лечения аутоиммунных заболеваний.

При инфекции SARS-CoV-2 более 90% пациентов без иммунодефицита вырабатывают антитела IgM и IgG в течение первых 14 дней. Однако у пациентов, получавших ритуксимаб, IgG к SARS-CoV-2 не вырабатывались. Ученые предположили, что причина длительного COVID-19 – в неполном выведении SARS‐CoV‐2 из-за нарушенной или отсроченной выработки антител.

Два случая затяжной пневмонии SARS‐CoV‐2 на фоне лечения ритуксимабом

Первый пациент – 65-летний мужчина, получавший ритуксимаб в течение 2 лет для лечения нейромиелита зрительного нерва. Мужчина сообщил о гриппоподобных симптомах в течение 10 дней, ПЦР-тест подтвердил инфекцию SARS-CoV-2. Через 7 дней после исчезновения симптомов у пациента возникли лихорадка, слабость, потеря веса, боль в мышцах и суставах, диарея. Пациент был госпитализирован на 32-й день. Компьютерная томография грудной клетки через 32 дня после появления симптомов показала двустороннее воспаление легких с 10–25% поражения. Мазок из носоглотки дал отрицательный результат на SARS‐CoV‐2. Несмотря на терапию антибиотиками широкого спектра действия, состояние пациента ухудшилось – у пациента была постоянная лихорадка и повышенная потребность в кислороде. Бронхоальвеолярный лаваж на 39-й день выявил высокую вирусную нагрузку, ПЦР-тест выявил SARS-CoV-2 в сыворотке крови. Лечение пациента – внутривенное введение метилпреднизолона. На 42-й день пациент был переведен в отделение интенсивной терапии из-за дыхательной недостаточности – компьютерная томография показала более чем 50% поражение легких. Пациент получал ИВЛ в течение 17 дней и терапию кортикостероидами в течение 27 дней, в результате чего его состояние улучшилось. На 81 день пациент вернулся домой. Уровень IgA к SARS-CoV-2 достиг пика после более чем 40 дней болезни, но уровень IgG оставался необнаружимым даже на 68-й день.

Второй пациент – 46-летний мужчина, получавший ритуксимаб в течение 2 лет для лечения тяжелого ревматоидного артрита. У мужчины была диагностирована инфекция SARS-CoV-2. Из-за стойкой лихорадки выше 39 °C и значительной потери веса пациент был госпитализирован через 34 дня после появления симптомов. Компьютерная томография грудной клетки показала воспаление легких с 10–25% поражения. На 34-й день ПЦР-тест на SARS‐CoV‐2 дал отрицательный результат в мазке из носоглотки, но бронхоальвеолярный лаваж выявил высокую вирусную нагрузку. В культуре клеток легких была обнаружена синегнойная палочка. Лечение – внутривенное введение дексаметазона и цефтазидима. Спустя 7 дней у пациента по-прежнему была лихорадка выше 40 °C, и ему потребовался дополнительный кислород. На 45-й день ПЦР на SARS-CoV-2 дал положительный результат в плазме крови. Поражение легких достигло 25–50%. Пациент получал ремдесивир в течение 56 дней, а также дважды – плазму выздоравливающих. После этого у пациента сразу же снизилась температура. Он был выписан на 56-й день. На 84-й день у пациента сохранялась температура. IgA обнаруживались на 35-й день, но уровень IgG оставался необнаружимым на 43-й день и через 5 месяцев после начала COVID-19.

Иммуностимуляция интерфероном-γ при затяжной пневмонии SARS-CoV-2

Иногда плазма выздоравливающих не оказывает лечебного действия. Так произошло с 68-летней пациенткой из другого французского исследования.

Пациентка долгосрочно получала ритуксимаб для лечения ревматоидного артрита. Также в истории ее болезни – синдром Шегрена, почечная недостаточность и полинейропатия. Через 14 дней после появления симптомов и постановки диагноза COVID-19 пациентке был назначен дексаметазон (15 дней). Через 20 дней после появления симптомов и постановки диагноза COVID-19 пациентка была госпитализирована в отделение интенсивной терапии с респираторным дистресс-синдромом, требующим высокопоточной кислородной терапии. ПЦР-тест обнаружил SARS-CoV-2 как в бронхоальвеолярном лаваже, так и в сыворотке крови. Кроме тяжелой лимфопении с полным отсутствием В-клеток, у пациентки отсутствовали IgG к SARS-CoV-2, были нарушены функции цитотоксических T-клеток и наблюдались низкие уровни экспрессии рецепторов главного комплекса гистосовместимости на поверхности моноцитов (HLA-DR). Основная функция HLA-DR – представлять чужеродные соединения иммунной системе, чтобы организм выработал антитела.

На 22 и 23 день после появления симптомов COVID-19 пациентка получила плазму выздоравливающих. Однако лечение не помогло, и степень двустороннего поражения легких продолжила увеличиваться – с 30 до 70% за 6 дней. На 28 и 30 дни пациентка снова получила плазму выздоравливающих. Но когда на 32 день ее состояние продолжило ухудшаться, была назначена терапия интерфероном-гамма (ИФН-γ) – по 100 мкг в день подкожно, 3 дня.

Введение ИФН-γ улучшило состояние пациентки в течение нескольких дней. Кроме того, увеличились уровень экспрессии mHLA-DR и количество лимфоцитов, а мазок из носоглотки и кровь оказались отрицательными на SARS-CoV-2. Пациентке не потребовалась ИВЛ. На 41-й день пациентка покинула отделение интенсивной терапии и на 54-й день вернулась домой. Во время лечения интерфероном-γ пациентка жаловалась только на небольшую боль в суставах.

Вывод

Иммунотерапия интерфероном-гамма улучшила противовирусный ответ за счет усиления цитотоксичности Т-клеток и экспрессии молекул главного комплекса гистосовместимости на клеточной поверхности моноцитов и инфицированных клеток. Лечение ИФН-γ предотвратило необходимость искусственной вентиляции легких.

Полезная статья, нужная информация? Поделитесь ею!

Кому-то она тоже будет полезной и нужной:

Источники